Aanmelden ESMO Berlijn 2025

Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden om met ons mee te gaan naar het ESMO in Berlijn van vrijdag 17 t/m dinsdag 21 oktober 2025. Servier Nederland zorgt voor de vliegtickets, transfers, inschrijving congres, hotelovernachtingen en diners, uiteraard overeenkomstig de geldende CGR-richtlijnen.

Voor het exacte reisschema nemen we in een later stadium contact met u op.

Achternaam (zoals in paspoort vermeld) *

Eerste voornaam (zoals in paspoort vermeld) *

E-mail *

Bent u ESMO-lid?

• Ja
• Nee

Zo ja, wat is uw registratienummer?

Wat is uw BIG-nummer? *

Ziekenhuis *

Mobiel nummer *

Tenaamstelling voor op de factuur *

First

Last

Ziekenhuis

Adres

Postcode

Plaats

Eventuele extra info zoals postnummer of afdeling

CGR Richtlijnen en kosten

Overeenkomst

• Akkoord

Aanmelden